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你一定不知道的社保小秘密(下)
5月前 互联网保险、健康保险 307

大家好,我是教你买对保险不掉坑的白鸽君。

上期我们聊到了社保五险的缴费基数和具体的缴费比例,很多朋友看后表示终于知道自己每个月的社保是怎么交的了。也有朋友抱怨,虽然每个月社保交很多钱,但有时候看病刷医保卡,却这也不报,那也不报。

今天,我们就来看看社保的五险在报销上存在哪些限制,够不够用?

01

工伤、失业、生育保险限制

首先,是工伤保险,它只管工作期间还有工作场所内发生的事故,而且有诸多限制,比如上下班途中发生的交通事故还要根据责任才能判定属不属于工伤,再比如因工死亡,有个48小时生死线。换句话说,如果从发病到死亡,即事故起首次就医到不幸身故的时间超过了48小时,就不会被认定为工伤。


图源:《工伤保险条例》


图源:《工伤保险条例》

接着,是失业保险。这个失业金领取是有要求的。要满足3个条件:

1、主动辞职的失业是不算的,要属于被解雇或者公司破产失业才算。

2、需要在所在单位累计缴纳失业保险满1

3、在失业后60天内到当地的就业服务中心进行失业登记。

而且,即使一直失业,你也不能一直领取,最长能领取2,中间还要不断参加就业培训。不仅手续繁琐、能领的钱也不多,所以啊,别指望靠着失业金过日子。

失业金只能为困难时刻提供一个短期保障,不管怎么样还是得为了美好的生活努力加油呀!


至于生育保险,那就是只有在生育期间才能享受了。聊完简单的工伤、失业、生育保险,那剩下的就是大家最关心的医保和养老了。

02

你的养老金够养老吗?

然后,就是社保里的养老保险,退休后到底可以领多少钱呢?这里先跟你科普一个小知识——养老金替代率。养老金替代率=退休时平均养老金÷同一年度在职职工的平均工资收入,它可以用来衡量退休后的生活水平。

根据中国社科院最近的一份报告显示,现在我国乡镇员工基本养老保险的平均代替率不到50%

也就是说,假设退休那一年,所在城市在职职工平均工资收入是10000元,按照养老金替代率50%来算,平均养老金只有5000元。

这里讲的是一个平均值,那具体可以领多少钱呢?下面这个是养老金的计算公式,是比较复杂的,它主要我们的缴费年限缴费基数退休时所在城市上年度月平均工资等有关系。

养老金=基础养老金+个人账户养老金

基础养老金=退休时上年度在岗职工的月平均工资×1+个人平均缴费指数)÷2×缴费年限×1%

个人账户养老金=个人账户储存额÷计发月数

注:

个人平均缴费指数:自己实际的缴费基数与社会平均工资之比的历年平均值。下限0.6,上限3

计发月数:50岁为195个月、55岁为170个月、60岁为139个月

除了按公式计算外,国家社会保险公共服务平台也为我们提供了测算工具。白鸽君以30岁的北京陈女士为例来测算,假设她的养老缴费基数是5000元,已经缴纳社保5年,预计在55岁时候退休,通过测算,陈女士在2044年退休的时候,每个月可以领大概9000元。


9000元,每个月什么也不干就可以领这么多,好像很不错。但是,先别高兴的太早。这个钱,是二三十年后的钱。我们还要考虑通货膨胀的因素。每年的物价都在上涨,想想七八十年代的100块和现在的100块,购买力差的可不是一丁点。

除了物价上涨外,等我们到了老年,不仅没有了工资收入,医疗保健费用的支出也会增加、平均寿命还会延长。如果想要拥有高质量的老年生活,比如想要有丰富的娱乐生活、或者想住高档的养老社区,又或者想去环游世界..单单靠国家养老金,是不够的。

而且这个测算同样是以城镇职工,交了30年来算的,建立在多项假设上,比如未来工资增长率、预计退休时间等等。如果你只交了15年,或者交的是居民养老保险,那么能领到的养老金会更少。所以,这个数据只能给我们做一个参考,告诉我们,如果单单依靠社保的养老金,老年后的生活质量可能会大打折扣。想要有个高品质养老,还需要提前准备,合理规划财富,做好资产的配置。

03

医保是怎么报销的?

医保并不是有些朋友所认为的什么都管。比如走在路上不小心被车给撞了或者被歹徒伤害了,受伤了需要治疗,这个医保就不管了,因为这个属于第三者的责任,要由肇事的第三者来赔偿。除非找不到第三者或者认定有困难,才暂时由医保垫付。这是其一。


图源:《中华人民共和国社会保险法》

其二,即使是由于生病而住院的,医保报销也有很多局限。主要有四个限制。这里,我同样以北京2018城镇职工医保报销为例,来看下医保是怎么报销的。

    第一,起付线。不管是门诊还是住院,都有一个起付线。起付线以下的费用是需要自己承担的。

   第二,封顶线。超过封顶线以上的费用也是要自己承担的。就像北京,门诊的封顶线是2万,住院的封顶线是30万。

   第三,自付比例。除了起付线、封顶线,医保还有一个自付比例,这个比例会因医院等级而不同,医院等级越高,能报销的比例越低。


你可能会注意到,可以报销的比例还是挺高的,平均有80%以上。但是白鸽君这里是以北京的城镇职工来举例的,如果是居民医保,报销比例会更低一些。很关键的一点是,这里的报销只限于医保范围内的用药。这也是我接下来第四点要说的,医保的用药限制。


第四点,医保的用药限制。国家药品目录将药品分为甲乙丙三类,甲类药品使用广泛,价格低,可以通过医保报销。乙类药品疗效比甲类好,价格也比甲类贵,医保可以报销一部分,个人也需要自付一部分。丙类药品价格更高、疗效更好,比如进口药、特效药等等,但是医保不能报销。一旦碰上大病,想要用疗效更好的进口药、特效药,就都得自己掏腰包了。


相信很多朋友有看过一部很火的电影,叫做《我不是药神》。在电影里,治疗白血病的格列宁一瓶就要2万多元,而一瓶只够吃一个月,一年就需要花费28万多元,而且需要终身服用。在当时,这种药就不能通过医保报销,这笔费用对于很多人来说,简直是一笔天文数字。试问有多少人月薪超过2万的?又或者能长期吃的起药的?电影里说房子吃没了,家人也被吃垮了,一点也不夸张。


所以,我们的医疗费用,扣除了起付线以下、封顶线以上、自费部分还有自付比例,剩下的中间的那一小块部分才是医保可以报销的。是不是发现,可以报销的只剩很小的一小块呢。说白了,医保一定要有,但在大病面前,我们仍然需要准备商业保险来补充。


以上说的就是社保的一些局限了。

总结一下,医保作为国家给我们的福利,是我们的基本保障。它的优势在于所有人都可以投保,而且不限制年龄,也不用体检,可以带病投保,这些都是商业保险所不具备的。所以,无论是谁,都要先给自己上社保。

但社保只是基础的保障,存在很多限制。一旦遇到大病或者发生意外,造成的巨额医疗费用支出还有工作收入损失,这些是社保没办法覆盖的,需要我们通过商业保险来补充。

社保和商业保险两者是相辅相成的。


那么关于社保的小知识,白鸽君就先科普到这里了~

最后的最后!白鸽君千挑万选给家人们选出了一款高性价比的医保好搭档,医保内外用药在保障额度内均可报销~

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